- Прежде чем говорить о реанимационных действиях, давайте разъясним необходимые понятия для понимания.
-Итак, для начала что же такое реанимация? Это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, т.е. восстановление жизненно важных функций у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти.
Есть понятие критическое состояние. Критическое состояние (терминальное состояние) - это крайняя степеньлюбой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функции. Иными словами, терминальное состояние - конечный период угасания жизнедеятельности организма.
Клиническая смерть - состояние организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, в течение которого клетки коры головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию. Продолжительность клинической смерти у взрослых составляет 3-5 минут, у новорожденных и детей раннего возраста - 5'-7 минут (в условиях нормотермии).
Вслед за смертью клинической наступает биологическая смерть, при которой в органах и тканях, прежде всего в ЦНС, наступают необратимые изменения.
Социальная смерть - это состояние, при котором отсутствует функция коры головного мозга, и человек не может функционировать как часть общества (социума).
Необходимо отметить, что финальными этапами критического состояния являются преагония и агония.
Преагония характеризуется заторможенностью, падением систолического артельного давления до 50-60 мм рт.ст., учащением и уменьшением наполнения пульса, одышкой, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз, мраморный рисунок). Длительность преагонии от нескольких минут и часов до суток. На протяжении всего периода наблюдается резкие прогрессирующие расстройства гемодинамики и самостоятельного дыхания, развиваются нарушения микроциркуляции, гипоксия и ацидоз во всех органах и тканях, накапливаются продукты извращенного метаболизма, стремительно нарастает "биохимическая «буря» (выброс огромного количества разнообразных биологически активных веществ). В конечном результате все это приводит к развитию агонии.
Агония - состояние, при котором сознание и глазные рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Пульс на периферических сосудах не пальпируется, на сонных артериях - слабого наполнения. Дыхание редкое, судорожное или глубокое, частое. Продолжительность агонального состояния от нескольких минут до нескольких часов. При агонии возможно включение комплекса последних компенсаторных реакций организма. Нередко отмечается "всплеск"почти угасшей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Иногда на короткое время восстанавливается сознание. Однако истощенные органы очень быстро теряют способность функционировать, и происходит остановка дыхания и кровообращения, т.е. наступает клиническая смерть.
Если у взрослых основной причиной развития подобного состояния чаще всего является сердечная недостаточность (в подавляющем большинстве случаев - фибрилляция желудочков), то у детей в 60-80 % клиническая смерть возникает в результате дыхательных нарушений. Причем, на этом фоне сердце останавливается из за прогрессирующих гипоксии и ацидоза.
-Расскажите для родителей пошагово о реанимационных действиях.
Диагноз клинической, смерти ставится на основании определенных признаков:
- отсутствие кровообращения;
- отсутствие самостоятельного дыхания;
- расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
- отсутствие сознания и полная арефлексия.
Отсутствия пульса на сонных артериях при пальпации - самый простой и быстрый способ диагностики остановки кровообращения. С этой же целью можно использовать и другой прием: аускультацию сердца (фонендоскопом или непосредственно ухом) в области проекции его верхушки. Отсутствие сердечных тонов будет свидетельствовать об остановке сердца.
Остановку дыхания можно определить по отсутствию колебаний ниточки или волоса, поднесенных к области рта или носа. На основании наблюдения за движениями грудной клетки трудно установить остановку дыхания, особенно у детей раннего возраста.
Расширение зрачков и отсутствие реакции на свет являются признаками гипоксии мозга и проявляются через 40-60 секунд посте остановки кровообращения.
При констатации (как можно более быстрой) клинической смерти у больного, еще до начала реанимации, необходимо выполнить два обязательных действия:
1. Отметить время остановки сердца (или начала реанимационных мероприятий)
- 2. Позвать на помощь. Хорошо известен тот факт, что один человек, как бы он ни был обучен, не сможет достаточно долю проводить эффективные реанимационные мероприятия даже в минимальном объем
Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, все реанимационные мероприятия должны начинаться как можно быстрее и выполняться четко и грамотно.
Важно, чтобы родитель знал строгий алгоритм реанимационных действий. Основой подобного алгоритма стала "Азбука реанимационных мероприятий"Питера Сафара, в которой этапы процесса оживления описаны в строгом порядке и "привязаны"к буквам английского алфавита.
Первый этап реанимационных мероприятий называется первичной сердечно-легочной реанимацией и состоит из трех пунктов:
А – Airway (дыхательные пути)
В – Breathing (дыхание)
С – Circulation (кровообращение)
А. Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в зависимости от обстоятельств различными способами. В тех случаях, когда можно подозревать, что в дыхательных путях нет большою количества содержимого, проводят следующие мероприятия: ребенка укладывают на бок (или просто поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обернутым материей.
При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях (например, при утоплении) маленького ребенка приподнимают за ноги вниз толовой, слегка запрокидывают голову, постукивают по спине вдоль позвоночника, а затем осуществляют уже описанную выше пальцевую санацию. В этой же ситуации старших детей можно положить животом на бедро реаниматора так, чтобы голова свободно свисала вниз.
При удалении твердого тела лучше всего провести прием Геймлиха: плотно обхватить туловище пациента обеими руками (или пальцами, если это маленький ребенок) под реберной дугой и осуществить резкое сдавление нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Резкое нажатие на эпигастральную область приводит к повышению давления в трахеобронхиальном дереве как минимум в два раза большему, чем постукивание по спине.
B. Искусственная вентиляция легких.
Самыми простыми являются экспираторные способы ИВЛ («рот в рот», «рот в нос»), которые используются в основном на догоспитальном этапе. Данные методы не требуют никакой аппаратуры, что является самым большим их преимуществом.
Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания «рот в рот» (Рис. 23.8.). Данный факт объясняется тем, что, во-первых, ротовую полость гораздо легче очистить от содержимого, чем носовые ходы, и, во вторых, меньшим сопротивлением, оказываемым вдуваемому воздуху. Техника выполнения ИВЛ «рот в рот» очень проста: реаниматор закрывает пациенту носовые ходы двумя пальцами или собственной щекой, вдыхает и, плотно прижимая свои губы ко рту реанимируемого, делает выдох в его легкие. После этого реаниматор несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти из легких больного. Частота искусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме. Так, например, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет - 24-25 в минуту. Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей.
Искусственное дыхание «рот в нос» применяется в тех ситуациях, когда в области рта имеются повреждения, не позволяющие создать условия максимальной герметичности. Техника данной методики отличается от предыдущей лишь тем, что вдувание воздуха производится в нос, а рот при этом плотно закрывается.
На этапе врачебной помощи при проведении ИВЛ используется дыхательный мешок или автоматические респираторы.
Современные модификации дыхательного мешка имеют три обязательных составных части:
• Пластиковый или резиновый мешок, расправляющийся (восстанавливающий свой объем) после сжатия за счет собственных эластических свойств или из-за наличия эластического каркаса;
• впускной клапан, обеспечивающий поступление воздуха из атмосферы в мешок (при расправлении) и к пациенту (при сжатии);
• безвозвратный клапан с адаптером для маски или интубационной эндотрахеальной трубки, который позволяет осуществляться пассивному выдоху в атмосферу.
В настоящее время большинство выпускаемых саморасправляющихся мешков оснащены штуцером для обогащения дыхательной смеси кислородом.
Основным преимуществом ИВЛ с помощью дыхательного мешка является то, что в легкие больного подается газовая смесь с содержанием кислорода от 21 %. Кроме того, искусственное дыхание, осуществляемое даже таким простым ручным респиратором, значительно экономит силы врача. Вентиляция легких дыхательным мешком может проводиться через лицевую маску, плотно прижатую к области рта и носа пациента, интубационную эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю.
Оптимальной является ИВЛ с помощью автоматических респираторов.
С. Помимо осуществления адекватной альвеолярной вентиляции основной задачей реанимации является поддержание хотя бы минимально допустимого кровообращения в органах и тканях, обеспечиваемого массажем сердца.
С самого начала применения закрытого массажа сердца считалось, что при его использовании главенствует принцип сердечной помпы, т.е. сдавление сердца между грудиной и позвоночником. На этом основаны определенные правила проведения закрытого кардиального массажа, которые действуют и до сих пор.
1. При проведении реанимационных мероприятий пациент должен лежать на твердой поверхности (стол, скамейка, кушетка, пол). Причем, для обеспечения большего притока крови к сердцу во время искусственной диастолы, а также для предотвращения поступления крови в яремные вены во время сжатия грудной клетки (венозные клапаны в состоянии клинической смерти не работают) желательно, чтобы ноги пациента были приподняты на 60о над горизонтальным уровнем, а голова – на 20о.
2. Для осуществления закрытого массажа сердца давление необходимо осуществлять на грудину. Точка приложения силы при компрессии у грудных детей располагается посередине грудины, а у более старших детей - между ее средней и нижней частью. У пациентов грудного возраста и новорожденных массаж производится кончиками ногтевых фаланг первого или второго и третьего пальцев, у детей от 1 до 8 лет - ладонью одной руки, старше 8 лет - двумя ладонями.
3. Вектор силы, прилагаемой при компрессии грудной клетки, должен быть направлен строго вертикально.
Еще в недавнем прошлом при проведении реанимационных мероприятий классическим считалось соотношение искусственных вдохов и нажатий на грудную клетку 1:4 – 1:5. После того, как 70-80-х годах нашего столетия была предложена и обоснована концепция «грудного насоса» при закрытом массаже сердца, закономерно возник вопрос: так ли уж физиологически обоснована пауза для вдувания воздуха через каждые 4-5 компрессий грудины? Ведь поступление воздуха в легкие обеспечивает дополнительное интрапульмонарное давление, которое должно увеличить поступление крови из легких. Естественно, если реанимацию проводит один человек, а пациент не является новорожденным или грудным ребенком, то выбора у реаниматора нет - соотношение 1:4-5 будет соблюдаться. При условии же, что больным в состоянии клинической смерти занимаются два человека и больше, должны соблюдаться следующие правила:
1. Один оживляющий занимается искусственной вентиляцией легких, второй - массажем сердца. Причем, никаких пауз, никаких остановок ни в проведении первого, ни второго мероприятия быть не должно! В эксперименте было показано, что при одновременном сжатии грудной клетки и вентиляции легких с высоким давлением мозговой кровоток становится на 113-643 % больше, чем при стандартной методике.
2. 2. Искусственная систола должна занимать не менее 50% от длительности всего сердечного цикла.
3. Итак, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких и поддержание искусственного кровотока составляют этап первичной сердечно-сосудистой реанимации (или реанимации в объеме АВС). Критериями эффективности мероприятий, проводимых при оживлении больного, являются:
4. 1. Наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;
5. Адекватная экскурсия грудной клетки и улучшение цвета кожных покровов;
- 6. Сужение зрачков и появление реакции на свет.
14 ноября -Международный день логопеда.С каждым годом число пациентов с проблемами и дефектами речи растёт. Большая часть пациентов логопеда – это, бесспорно, дети дошкольного и младшего школьного возраста. Логопед-дефектолог ДГКБ Ульяновска Светлана Пелих рассказала какие нарушения речи встречаются чаще всего среди детей и куда обращаться за помощью.
